契約確認欄

お届けいただいているご契約者様本人の情報をご入力ください。
ご家族様など契約者以外のお名前でお申し込みいただいても、受付できませんのでご注意ください。
・ご契約名義 ※

・ご契約電話番号 ※

・ご契約住所 ※

注意事項

・ガイド不要をお申込みいただいた方に翌月利用料から500円分をキャッシュバックいたします。
　※月末近くの場合翌々月の適用になる場合がございますのでご了承ください。
・お申込みは一世帯につき1回のみ有効です。
・チャンネルガイドを複数冊お届けしている場合は、全冊停止となります。
・キャッシュバック後、チャンネルガイドの再郵送は受付致しかねます。
・チャンネルガイド配送を停止されても、毎月のご利用料に変更ございません。
※注意事項了承

弊社からの連絡方法

ご希望の連絡方法を選択してください。※
電話
※ご契約電話番号と同じ場合は入力不要です。
※連絡希望の日時等ある場合は通信欄に入力してください。

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（こちらのアドレスにお申し込み内容確認のメールを送ります。電話をご希望の場合も記入をお願いします。）

通信欄

●不正申込対策※